Pedido de cálculo para Seguro de Animais Eqüinos e Bovinos
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.

DADOS PARA INFORMAÇÃO
Nome Completo / Razão Social
Endereço
Bairro
Cidade
Cep
E - mail
Telefone
Fax
Cnpj / Cpf
RG
Órgão Emissor
Data da Emissão
Data Nasc.
Sexo
Desejo receber retorno via
Atividade principal desenvolvida - exclusivo para pessoa jurídica

COBRANÇA
Endereço de Cobrança
Endereço Residencial
Endereço do Corretor
Outros
Bairro
 Cidade
 CEP
 UF
INFORMAÇÕES DO ANIMAL
Nome do Animal
Raça do Animal
 Data de Nascimento
Data de Aquisição
Pelagem
Forma de Aquisição
 Sexo do Animal  
Criação
Macho
Leilão
Fêmea
Particular
Castrado
Valor da Aquisição
R$
N. do Registro
Endereço de Domicílio do Animal
Nome do Responsável pelo Animal
Bairro
Cidade
CEP
UTILIZAÇÃO DO ANIMAL
Adestramento   Lazer
CCE   Pólo
Corrida   Reprodução
Enduro   Salto
Exposição   Trabalho
Hipismo Rural   Outros
QUESTIONÁRIO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
IMPORTANTE: Declarações falsas, inexatas ou omissas implicarão na perda de indenização e cancelamento da apólice conforme condições gerais.
O Animal acima mencionado tem ou teve algum
tipo de seguro ?
Sim Não
Onde ?
Até Quando ?
Já teve algum seguro recusado para este animal ?
Sim Não
Qual o motivo ?
Existe outra pessoa com participação no animal ?
Hipoteca, arrendamento, etc.
Sim Não
Quem ?
Qual é a participação ?
Houve algum caso de doença, manqueira (claudição),machucado, acidente ou incapacidade física deste animal ?
 Sim Não
Houve morte de algum animal em sua propriedade ou sob sua responsabilidade ?
Sim Não
Quando ?
Qual o motivo da morte ?
A PROPOSTA SOMENTE DEVERÁ SER PROTOCOLADA COM OS DOCUMENTOS E EXAMES OBRIGATÓRIOS PARA ANÁLISE DE ACEITAÇÃO ABAIXO
Laudo(s) Veterinário(s)
Registro(s) do(s) animal(is)
Campanhas, comentários ou premiações
Comprovantes de valores
INFORMAÇÕES PARA COBRANÇA
Total de Parcelas

Valor da 1a. Parcela

Cheque / dinheiro
Carnê
Cartão de Crédito
Débito em C/C
Valor das Demais Parcelas

Cheque / dinheiro
Carnê
Cartão de Crédito
Débito em C/C
PARA PAGAMENTO COM CARNÊ
Melhor Data de Vencimento do Carnê
PARA COBRANÇA NO CARTÃO DE CRÉDITO
Autorizo o débito mensal no meu cartão de crédito
Cartão de Crédito
Validade do Cartão
Tipo de Cartão de Crédito (bandeira)
CNPJ / CPF Do associado
PARA COBRANÇA EM CONTA CORRENTE
Autorizo o débito mensal em minha conta corrente
Nome do titular da conta corrente
Nome do banco
Código da agência
No. da conta corrente com o dígito
CNPJ / CPF do correntista
Melhor data para débito em conta corrente
(demais parcelas, cobrança em 30 dias)

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